原來這樣買保險

以下針對DRGs健保支付制度做簡單說明: 

一切都是為了cost.. 

背景:以美國DRG制度, 配合國內醫療特性做適當的修改

P.S 美國DRG: 因地區 層級 人力及提供病人不同的醫療照護,

有不同的給付成本

英文全名: Tw-DRGs(Taiwan Dignosis Related Groups)

中文名: 診斷關聯群

DRGs辦法:

病患依疾病診斷、手術種類、併發症及合併症、出院狀況、

性別及年齡歸類分組.也就是 一種病一個DRG碼一個給付價位

全國適用 超過的費用醫院需自行吸收40%.

排除項目:

1.癌症、性態未明腫瘤

2.診斷為臟器移植併發症及後續住院

3.精神病

4.愛滋病、凝血因子異常、血友病或行政院衛生署公告之罕見疾病

5.住院安寧療護案

6.職災(非屬「醫院醫療給付費用總額」範圍)

實施目的:

1.抑制醫療費用快速上漲

2.醫療費用支出金額接近預算數

3.刺激醫院加強內部管理、提高效率

4.使醫院提高醫療資源使用率，避免不必要之投資，以降低醫療成本

5.醫師及其他醫事人員更有醫療成本概念，避免過度之診療行為

導入時程:

分五個階段, 第一階段於民國九十九年元旦實施; 每年一個階段

原本同病同酬的DRGs制度是不能自費的, 各界討論後101年12月1日起

實施「全民健康保險保險醫事服務機構收取自費特材費用規範」

病人可以使用自費較新 較好的醫材

對醫院的影響:

1.成本控管觀念 ↑ (因為給付的金額控管愈來愈嚴格)

2.醫療照顧效率 ↑ (以門診手術取代住院手術)

3.床位的週轉率 ↑ (控管住院天數)

對患者的影響:

1.住院天數 ↓ (往好處想是不會住院太久..)

2.自費項目 ↑  如要使用較好檢查儀器或特殊耗材

3.門診手術機會 ↑

4.複雜病症 醫院可能拒收 (因為有公定價與時間 超過的醫院得吸收)

5.可能病還沒治好 就被趕出院 變人球

6.輕病重治 (醫院為了取得較高給付)

住院天數統計: 每個官方統計數據都不一樣, 只要知道住得少是趨勢

來源: 健保局DRG支付制度實施成效暨使用自費特材之DRG支付方式

結論:

一開頭那排斗大的字就寫了, 一切都是為了"錢". 因為粥(給付總額)少,

在僧(醫療院所)多的情況下政府必需想辦法止住健保虧損避免破產;

而醫療機構在成本壓力下也必需要改變以往營運模式求生存,

兩者造就了DRGs支付制度. 這就好比是KPI, 老闆(政府)訂了標準,

下屬(醫院)就無所不用其極的達到目標, 才有bonus可拿;

不像以往的有做就得分. 這個制度看來也回不了頭,

這也是為什麼推薦實支實付型醫療險的原因.